胃肠恶性肿瘤患者警惕内脏肥胖作者:陈伟哲 董千铜 温医一院胃肠外科/胃肠肿瘤MDT团队人体是由水、蛋白质、脂肪以及无机物四种成分构成的,人体成分的均衡分布是维持健康的基本条件。内脏脂肪属于人体脂肪的一种,内脏脂肪的堆积常常形成腹型肥胖,也就是肥胖症。内脏脂肪和年龄增长、饮食结构的改变以及运动量有较大关系。摄入过多高脂和高糖食物,机体锻炼不足均容易造成脂肪在人体堆积。新冠肺炎流行期间,大家基本都居家,外出活动受限,缺乏锻炼,再加之饮食结构的不合理,常常容易引起肥胖。1、如何衡量内脏脂肪肥胖,BMI和人体成分的关系我们通常使用身体质量指数(BMI)来判断一个人是否肥胖,按照亚太标准,数值大于23.0为超重,大于25就可以诊断为肥胖。举例来说,如果一个身高175cm的人,如果他的体重超过76.5kg,那么他就达到了肥胖的标准 ,就需要重视自己身上的“油”了。然而,单纯根据BMI指标并不能很好地反映内脏脂肪的情况,我们通过测量腹部CT图像中的内脏脂肪面积来判断患者是否存在内脏肥胖症。通常来讲,男性内脏脂肪面积大于130 cm2,女性内脏脂肪面积大于90 cm2即可判断其出现了内脏肥胖。内脏肥胖症普遍存在于胃肠肿瘤患者中,本团队的研究发现,约50.8%的结直肠癌患者患有内脏肥胖症,男女比例约为1.7:1,平均的BMI高达25.01。2、内脏脂肪肥胖的危害很多研究证实,内脏肥胖症能给手术结局带来不良的影响,它能增加手术持续时间、手术中失血量、术后住院时间、术后并发症发生率以及死亡率等。内脏脂肪的增多,首先影响的是手术的进程。内脏脂肪大量堆积后,将影响术中血管的显影,加大手术难度,甚至增加术中出血的风险;再者,内脏脂肪会影响人体内分泌系统,造成胰岛素抵抗,减少细胞氧气的摄取,从而阻碍术后机体的恢复。本团队的研究也发现,患有内脏肥胖的结直肠癌患者,术后出现手术相关并发症的概率比普通患者要高,大大增加了住院费用。3、内脏脂肪肥胖如何预防和治疗内脏肥胖症的预防比治疗更重要。新冠肺炎期间,患者基本居家,不能外出锻炼,若长此以往,可能会促进内脏脂肪在体内的堆积。那么,特殊时期,应该如何预防呢?首先,饮食方面,应多食用蔬菜、豆类、鱼类、谷物、水果及坚果,将热量控制在1500kcal/天左右(2两米饭的热量约为120kcal),避免大量饮酒吸烟及进食甜品,避免食用加工肉制品如熏肉、火腿、香肠、罐头肉等;其次,运动方面,有效的体育锻炼可以减少内脏脂肪的堆积,在当前的特殊情况,在家不可久坐不动,可以打打太极拳,做做广播体操,或进行一定量的抵抗运动,如深蹲、扳手腕、站立推墙或拉伸的练习。需要注意的是,居家运动时运动量不宜过大,有心血管疾病、糖尿病等慢性病的患者,可以进行短时间、多组的间歇运动。另外,在运动前请做好热身运动!最后,要养成良好的生活习惯,早睡早起,保持良好心态,不管是面对恶性肿瘤还是肆虐的病毒,都应该抱有必胜的信心。
胃恶性肿瘤术后患者谨防肌少症 董千铜 黄冬冬 温医一院胃肠外科/胃肠肿瘤MDT团队恶性肿瘤患者约有31%~87%存在营养不良,其中尤以消化系统或头颈部恶性肿瘤患者最为常见,胃恶性肿瘤患者的营养不良甚至可高达80%,而营养不良可继发肌少症。根据欧洲肌少症工作小组在2010年达成的共识,肌少症是指以进行性的全身广泛性的骨骼肌质量和力量减少为特征的一类综合症,能导致如身体残疾、生活质量下降甚至死亡等不良预后风险。 温州医科大学附属第一医院胃肠外科肌少症团队研究表明,胃恶性肿瘤患者手术之前肌少症的发生率是18.9%,加之手术,放化疗和靶向治疗等,胃恶性肿瘤术后患者肌少症的发生率更高。新冠肺炎流行期间,因胃恶性肿瘤患者治疗可能不够及时,尤其营养调理不够充分,加之居家防控病毒,活动减少,更容易发生或者加剧肌少症。肌少症轻者影响胃恶性肿瘤患者的肌肉功能,比如手的握力,行走的速度和距离,重者导致患者出现虚弱,容易出现手术后恢复不佳,化疗的耐受性下降,甚至导致患者生存时间缩短。因此,胃恶性肿瘤术后患者肌少症须引起广大患者和家属以及医务人员的重视。那么如何诊断肌少症呢?初步的筛查是,用握力器检测自己的优势手握力大小,连测两次,算最大值,若男性低于26kg,女性低于18kg,则提示怀疑存在肌少症,明确诊断需要专业的医务人员进行肌肉含量和质量的测定。常用的肌肉含量/质量测量方法包括双能X射线吸收测量法,生物电阻抗分析,CT,MRI等。其中CT和MRI被认为是肌肉含量/质量的金标准。腹部CT是胃癌患者术前评估和术后复查的常规检测项目,采用腰3平面的CT图像进行骨骼肌横截面积和骨骼肌密度的测量的,能够准确反映骨骼肌含量和质量,并且不额外增加患者的检查费用,值得在临床上进行推广应用。那么怎样才能缓解胃恶性肿瘤术后肌少症呢?1、营养调理。先是居家饮食调理,建议胃恶性肿瘤术后患者少量多餐多咀嚼,以高蛋白低糖易消化食物为宜,营养均衡,种类丰富,荤素搭配,根据自己进食耐受情况,从半流饮食逐步过渡到软食和普食。细嚼慢咽,正餐吃三顿,早中晚加点心。可将食物如饭、各种菜,蛋白质等放入搅拌机中搅拌成糊状,更有利于消化吸收。建议常规三餐间增加商业化肠内营养制剂(特医食品),每日量约500大卡,或者摄入口感耐受的肿瘤专用型的肠内营养制剂亦可,长期摄入,获益更佳。2、功能锻炼。生命在于运动,在合理营养调理的基础上,结合适度的体能训练,才能更有效地缓解肌少症。体能训练遵循循序渐进,由轻到重,由慢到快,量力而行,运动以有氧耐力为主。特殊时期,避免去人群聚集的地方,居家运动,强度以轻中度为主,如原地踏步,慢跑,太极拳,体操等。每次10-20分钟,每天1-3次,以微出汗,无引起不适为宜。患者可根据自己耐受情况调整宜。在病毒肆虐的特殊时期,胃恶性肿瘤术后患者居家调理,既要获得足够的能量、蛋白质及各种营养素才能维持体重、增强免疫力抵抗病毒,也要加强身体锻炼,预防或患者肌少症,改善病情的预后。
一、胃肠道术后饮食原则少量多餐营养均衡,不偏食;食物质地细软易消化,以免增加胃肠道负担;食物口味温和不刺激,不宜食用辛辣刺激以及产气食物,禁烟酒;进食量逐渐增加,以进食后不呕吐、腹部不胀,排便通畅为标准;低脂饮食。二、胃癌术后饮食调理1.胃癌患者的饮食调理应当得到足够的重视,癌是所有肿瘤中对营养影响最为严重的肿瘤。2.胃癌术后恢复需要多久,一般情况下,胃癌患者术后经过的半年左右的恢复阶段后,基本上都能恢复到跟手术前正常情况下一样或者接近的饮食状态。3.饮食调理(1)每天需给予的能量:胃癌围手术期患者的每日总能耗为:卧床患者20-30kcal/(kg.d),非卧床患者35kcal/(kg.d),患者的摄入量应尽量满足能量需求,至少摄入需要量的60%。即60kg的成人每天大约需要2000千卡(约七两白饭)能量,应保证总摄入量不少于1200千卡(约四两白饭)。(2)糖类的摄入:糖类提供的热量占总热量的比例以50%~70%为宜,而且应以淀粉类食物为主(如大米、小麦、玉米、土豆、馒头、面包等),应注意的是要避免甜食的摄入,因为甜食相对于其他食物来说更难消化,摄入会加重胃的负担,容易导致胃溃疡及“倾倒综合征”。(3)蛋白质的摄入:蛋白质提供的能量占总能量比例以15%~20%为宜,或按照1.5g/kg标准体重给予,即60kg的成人每天大约需要90g蛋白质,这就需要多选择鱼、蛋、大豆制品等高蛋白的食物。(4)脂肪的摄入:以不超过总能量的35%为宜,同时应注意避免摄入高饱和度的畜肉(如猪肉)脂肪,少吃炸、煎、炒类的油腻的食物,尽量选择植物油、奶脂,有条件的话试选用中链脂肪。(5)维生素、矿物质的摄入:适当选用动物肝脏、新鲜蔬菜等。术后腹泻频繁的患者饮食应比平常咸一些以补充丢失的钠。(6)及时补充水分,多喝水,多吃水果,水必须烧开,水果去皮洗净,保证卫生干净。(7)少食多餐、多嚼,进食次数以5-6次为宜,除每日三餐之外,每天餐间加餐一次,进食量以七分饱为宜,使胃逐渐适应,并且可以避免某些不适宜患者消化的食物对患者胃肠道的刺激持续过久从而产生不良影响。(8)干稀分食,进餐时不同饮汤、粥或饮料,以此减缓食糜进入肠道的速度,可有效防止“倾倒综合征”的发生。六、肿瘤患者的膳食自评1分,以清流为主,无肉,缺油;约300Kcal2分,三餐半流食,无肉,缺油;约300-600Kcal3分,一餐正餐,两餐半流食,基本无肉,少油;约600-900Kcal4分,两餐正餐,一餐半流,少肉,少油;约900-1200Kcal5分,三餐正餐,主食,肉蛋,油脂充足。约1200-1500Kcal注:北方主食为米,面食,西北方主食为面食,江南版主食为大米。参考:于康《手术后的营养治疗》石汉平,肿瘤患者简明膳食自评工具的发明
案例分享:一位癌性肠梗阻的患者家属告诉我们:医生,你觉得怎么好些就怎么搞吧,拿他当实验品也没关系,死在手术台上我们也无怨无悔。这个患者年仅43岁,胃癌伴腹膜转移。从发现到现在已经七个多月了,肚子硬梆梆,下刀的机会也没有了。一家人四处求医,饱受折磨。我们借助内镜置管引流,营养支持,中医药外用以及其他辅助用药,已经稳定了他两个月。不知道还能维持他多久?这种博弈有点煎熬。石汉平教授非常系统地阐述了癌性肠梗阻,特在此转载文章,供大家交流学习:正 文癌性肠梗阻(malignantbowlobstruction,MBO)是晚期肿瘤患者频发的终末期事件[1]。2007年美国临床试验委员会制订的MBO诊断标准[2] :①有肠梗阻临床证据(包括病史、体格检查和影像学证据);② Treitz韧带以下的肠梗阻;③原发肿瘤累及腹膜;④腹腔原发或继发肿瘤无治愈可能。MBO 具有复杂的、难以通过治疗缓解的症候群,例如,患者重度营养不良却不能进食、极度消瘦却有明显腹部肿胀同时往往伴发剧烈的腹痛、难治性恶心或呕吐等。MBO 使患者及其家庭面临极大的痛苦和精神压力, 也给医师带来技术和情感等方面的诸多挑战 [3]。MBO 患者手术治疗由于缺乏高质量统计数据使情况进一步复杂化,包括缺少姑息性手术适应证标准、手术对患者生活质量的影响、手术死亡率和并发症等信息。本文对MBO 患者手术价值、术后死亡率、并发症等问题进行了系统性文献回顾,并结合自己经验进行了探讨。这些信息可能对医生和MBO 患者是否选择手术治疗具有参考价值,而且也会让患者了解到 :随着治疗技术进步,部分MBO 患者有可能获得长期带瘤生存希望。1癌性肠梗阻流行病学肿瘤患者MBO总体发生率约3%~15%, 以卵巢癌的20%~50%和结肠癌的10%~29%最为常见[4-6]。MBO原发癌起源由高到低依次为结直肠癌(25%~40%)、 卵巢癌(16%~29%)、 胃癌(6%~19%)、 胰 腺 癌(6%~13%)、 膀胱癌(3%~10%)及子宫内膜癌(3%~11%)[6-8], 原发于腹腔外的肿瘤也可以引起MBO,如乳腺癌(2%~3%)和黑色素瘤(3%)等[9-11]。MBO患者平均年龄为61岁,女性占64%,多于男性[7,11]。从肿瘤最初诊断到发生MBO平均时间为14个月(13~15 个月)左右[11]。2癌性肠梗阻病理生理、临床症状和诊断2.1病理生理肿瘤演变过程中任何阶段均可以发生MBO,但多数病例出现在肿瘤晚期。MBO 中,缘于小肠梗阻占61%,大肠梗阻占33%,大、小肠均梗阻占20%[3]。肠梗阻可能是完全性肠梗阻或不完全性肠梗阻,也可能是一段肠道梗阻(20%)或多段肠道梗阻(80%)。65% 的MBO 患者合并肿瘤腹膜转移[7]。肠梗阻成因多为腹腔内肿瘤压迫肠道、腔内梗阻、肠壁内浸润或广泛肠系膜浸润。腔内肿瘤有时未完全堵塞肠腔但可引起肠套叠导致完全性肠梗阻 ;黏膜内浸润会阻碍管腔或损害肠蠕动功能加剧梗阻症状 ;肠道或腹腔神经丛浸润可引起肠蠕动严重障碍和随之而来的肠道梗阻。肿瘤外因素如副肿瘤神经病变、慢性便秘、阿片类药物引起的肠功能紊乱、炎症性肠病、肾功能不全、脱水、肠系膜血栓形成、手术粘连和放射性纤维化也可以促进MBO 的发生和演变。液体潴留和肠道积气使肠腔压力明显增加,肠嗜铬细胞释放5-HT3 增多,激活肠道神经元释放各种介质(P 物质、一氧化氮、乙酰胆碱、血管活性肠肽和生长抑素等),刺激神经元促分泌活动,导致肠隐窝细胞分泌过多和内脏血管扩张,肠道水肿,分泌物潴留,肠腔压力进一步上升,进入不可逆转的恶性循环,是MBO 演变和恶化的主要病理生理过程[12-14]。2.2 临床表现急性腹痛是 MBO最突出的症状(发生率72%~80%),呈阵发性绞痛,常伴恶心(100%)、呕吐(87%~100%)、腹胀(56%~90%)[4,9,11,12]。上消化道梗阻的MBO, 恶心强烈, 呕吐出现早、量多,呕吐物含水、黏液或胆汁外观、气味小 ; 下消化道梗阻的 MBO呕吐发生晚、呕吐物呈黑色并具有强烈气味。部分位置较高的MBO因梗阻时间长,梗阻区细菌液化肠腔内潴留的肠内容物使呕吐物呈粪便样外观及气味,也有部分不完全梗阻病例由于细菌液化肠内容物和肠分泌物过多而出现“腹泻”样稀便。绞痛的发生与肠蠕动波无法向下正常传输和肠道痉挛、肠腔压力增加有关,持续性腹痛则是肿瘤浸润腹腔和肠扩张的结果。腹胀明显提示梗阻部位低[4, 11, 14]。MBO 早期,肠蠕动强烈、肠鸣音亢进,可闻及金属音,MBO 后期,肠蠕动减少甚至停止、肠鸣音弱。晚期肿瘤患者,MBO 患者可出现贫血(70%)、低蛋白血症(68%)、肝酶改变(62%)、脱水和肾前性肾功能不全(44%)、腹水(41%)、恶液质(22%)、腹部肿块(21%)和显著的认知功能减退(23%)等症状[7]。2.3 诊断腹部双平面 X线平片是诊断MBO 的可靠方法,也可用于评估患者术后病情演变。MBO患者X线平片征象为 :肠袢扩张、液体潴留和阻塞区附近的气- 液水平线,以及梗阻远端肠道气体和粪便减少。梗阻部位高的MBO肠袢扩张和气- 液水平线可能不存在。钡剂造影能提供良好的放射学对比,但受恶心和呕吐限制,存在造影剂摄取障碍或增加吸入性肺炎风险,可能需要结合其他方法或内镜检查。泛影葡胺具有高渗特性,在某些情况下,有利于小肠梗阻的解决,最近一项荟萃分析证实了泛影葡胺给药后梗阻患者住院的需求减少[15]。电子计算机断层扫描(computedtomography,CT)对肿瘤和梗阻水平具有诊断价值。CT诊断梗阻水平的敏感性为93%、特异性为100%、预测价值为83%~94%,高于腹部超声和X 线平片[16, 17]。CT 诊断腹膜转移精度较低,如果肿瘤病灶小于0.5cm,或位于盆腔、肠系膜或小肠,CT 诊断的预测价值低于20%[18, 19]。磁共振(magnetic resonance,MR)对肿瘤大小、梗阻水平诊断敏感性93%~95%、特异性63%~100%、预测价值81%~96%,和CT 相比在成像方面有优势[20, 21]。多数情况普通腹部造影足以确诊MBO,如果患者一般情况好、肿瘤可以切除或怀疑梗阻部位单一时应做造影、CT 或MR 检查 ;对比造影可以确定梗阻部位及梗阻程度,还可以排除由于运动障碍引起的肠阻塞(阿片引起的肠功能障碍、假性梗阻等)。如果决定手术,需要更为精确的放射学信息以判断肿瘤特点、梗阻部位、淋巴结情况和转移、扩散情况时,需行CT 或MR 检查。3癌性肠梗阻姑息性手术治疗3.1 姑息性手术效果评价MBO姑息性手术效果 3 个主要评价指标为:梗阻症状缓解程度、进食能力和出院回家情况。32%~100% 的MBO患者姑息性手术后梗阻症状减轻,45%~75% 患者能恢复进食,34%~87% 患者能出院回家[22-25]。目前尚没有关于MBO 姑息性手术对患者生活质量、临终关怀质量影响的研究报道。MBO 姑 息 性 手 术 术 后 30 天 死 亡 率 约6%~32%[24-26]。严重并发症发生率为7%~44%,包括肠外瘘、切口感染、切口裂开、术后早期梗阻、心肌梗死、心衰、深静脉血栓、肺栓塞、肺感染、肺炎、吻合口瘘、感染等[22-26]。MBO 姑息性手术后梗阻缓解持续时间短,术后60 天内只有32%~71% 的患者无明显梗阻症状并耐受进食,再梗阻发生率约6%~47%[23, 26]。出院患者中因各种原因或者因肠梗阻再发而再次入院比例分别为74% 和38%~47%[22, 24]。在住院患者中,2%~15% 的患者需要接受进一步的外科处理或肠梗阻再次手术,但此次手术后能再次出院回家的患者只有46%[25],而并发症发生率、死亡率达46% 和23%[23, 26]。MBO 患者中位生存时间为26~273 天,而且和患者的临床预后特征密切相关[23, 25]。患者无腹水、腹部无可以触及肿块和术后肠功能恢复良好的患者预后相对较好,有腹水、腹部可触及肿块或术后继续梗阻的患者预后差。有良好预后特征的MBO 患者中位生存期154~192 天[22],而有不良预后特征的患者中位生存期只有26~36 天[22, 23]。MBO 患者从开始诊断和保守治疗开始, 平均住院时间12.5~31.0 天(1~94 天),约四分之一(22%~26%)MBO 患者一直住院直至生命的终点[24]。van Ooijen B 等[27] 报告,有不良预后特征[ 腹水和(或)肿块] 的MBO 患者,61% 在医院度过生命中最后的时光,那些能短暂出院回家的患者, 再次入院至死亡的平均住院时间为 22~41 天。3.2 姑息性手术和保守治疗效果比较MBO保守治疗措施包括胃造口(开放或经皮)、内镜下放置支架、鼻胃管引流和抑制胃酸分泌药物(奥曲肽)治疗等。5 个著名MBO治疗临床试验中,四个试验证实手术能更有效地缓解梗阻症状或使患者耐受进食(手术组 :保守治疗组 =32%~100% :0%~75%)[23,25-28]。vanOoijenB等[27] 比较了三组患者的预后情况 :具有良好预后特征的手术患者(无腹水或腹部肿块)、具备不良预后特征的手术患者[ 腹水阳性和(或)可触及腹部肿块]、有不良预后特征仅做胃造口处理而未手术的患者,发现具有良好预后特征的手术患者和具有不良预后特征仅做胃造口处理患者梗阻症状缓解比率最高(分别为90% 和 85%),而只有43% 的具有不良预后特征的MBO 患者能通过手术治疗缓解症状[23, 26-28]。肿瘤患者伴发肠梗阻影响患者生存期,TranE 等[29] 研究发现卵巢癌复发合并癌性肠梗阻患者生存期(2.1年)要短于卵巢癌复发不伴有癌性肠梗阻的患者(3年),但无明显统计学意义(P=0.12),见图1A。在前述5项临床试验中, 有 4项研究报告姑息手术治疗与保守治疗相比延长了患者生存期, 手术治疗与保守治疗患者生存期分别为109~191天和33~78天[25-28]。van Ooijen B等[27] 报道, 具备不良预后特征且进行了手术的 MBO患者与具备相似不良预后特征而仅做胃造口处理的MBO患者相比,其中位生存期分别为36天和33天,相比之下, 有良好预后特征的手术患者中位生存154天。GotoT等[30] 比较了20例MBO手术患者和MBO非手术患者的生存期,分别为146天和69 天,但该项临床试验中,手术组患者功能状态评分(performancestatus,PS)明显高于非手术组,见图1B。图 1 卵巢癌复发伴或不伴癌性肠梗阻患者生存期比较(A);MBO 手术治疗和非手术治疗生存期比较(B)3.3 癌性肠梗阻手术适应证手术治疗是 MBO可以选择的治疗方案之一,目前尚没有公开发布的 MBO患者手术治疗可以获益的适应证标准或指南[1, 31]。研究表明,有可以触及的腹部肿块、腹水、非孤立性复发或转移、多处肠梗阻、肿瘤进展、患者临床状态差等都是影响手术效果的因素[32]。在目前已有的文献中,手术治疗MBO 疗效评价的主要指标是生存期而不是生活质量。上述不良预后因素主要与肿瘤大小和病程早晚相关联,这可能预示着预后不良,但不一定等同于手术不能减轻症状或提高生活质量。MBO 手术适应证需要精心的个体化考虑和评估,Henry JC 等[33] 研究了MBO 手术预后的风险因素,并建立了MBO 手术预后评分系统,腹部能触及肿块、腹水、完全性小肠梗阻、低蛋白血症、白细胞异常分别计为1 分, 见图 2,0~5 分患者30 天死亡率分别为9.1%、14.6%、21.9%、38.8%、42.8% 和69.2%,Henry 评分系统对确定手术适应证有参考价值[33]。图 2 MBO 手术预后风险因素和评分(A); 不同Henry 评分MBO 手术30 天死亡率(B)3.4 癌性肠梗阻手术方式MBO 姑息性手术主要目的是缓解症状、解除或减轻梗阻和恢复营养治疗。其手术方式主要有 :梗阻肠段切除肠吻合术、单纯肠造口术、单段梗阻肠段侧侧吻合术、多段梗阻肠段侧侧吻合术、梗阻肠段切除加肠造口术、梗阻肠段侧侧吻合加肠造口术等[34-36]。具体的MBO 姑息性手术方式多需要根据术中探查结果确定。积极切除肿瘤以解除肠道梗阻是期待的手术方式,但多数情况下因广泛的梗阻难以施行。经过简单的外科手术恢复肠道的连续性是通常情况下能采取的最好的手术治疗策略,当不能完全疏通多处梗阻的肠道时,采取“能疏通多少尽量疏通多少”的原则进行手术, 以方便术后肠内营养治疗。4本院癌性肠梗阻姑息性手术治疗分析本院 2016年 6月至 2017年 4 月间行 MBO姑息性手术 4例。腹腔恶性组织细胞肉瘤 1例、宫颈癌 3例。均为女性,平均年龄 47岁。入院时 Henry评分均为 5分。患者术前均有手术和放化疗病史。腹腔恶性组织细胞肉瘤患者入院前已在全国多家三甲医院行了 7次手术,入本院后经营养代谢治疗后行腹腔肿瘤减灭术,术后肠梗阻解除、能口服进食,出院后维持时间 170天并发肠梗阻和肠瘘,行单纯肠造口治疗,术后肠梗阻解除存活至今(截至收稿日期 2017-04-27)已 100 天。3 位宫颈癌患者中,2 位伴完全性大小肠多段梗阻行单纯小肠造口治疗,术后肠梗阻解除,能口服进食,其中1 位患者有短暂出院,2 位患者分别生存59 天、66 天 ;另外 1 位宫颈癌患者伴不全肠梗阻,行肿瘤减灭术、放射性粒子植入和术中射频消融术,术后不全肠梗阻缓解,并发肠瘘、下肢静脉血栓和神经损伤,术后生存43 天。上述4 例MBO 患者,MBO 姑息手术恢复期间,均在术后追加了导管介入的肠内营养治疗。腹膜组织肉瘤患者造口术后远端仍存在梗阻,我们从造口远端追加放置鼻胃管给予肠内营养治疗,患者延长了生存期和提高了生活质量,见图3A ;1 位宫颈癌MBO 患者,行空肠造口术后也在远端追加放置鼻胃管,尽管最终未能恢复肠道连续性,营养液从造瘘口返流,但仍能有大概20% 的营养物质在返流过程中得以吸收,见图3B。上述4 例术后均未再出现腹胀、肠梗阻性疼痛等症状,3 例死亡病例临终前1~2 天还能口服少量流质,提示手术治疗能提高患者生活质量。5癌性肠梗阻手术治疗进展5.1 癌性肠梗阻患者术前诊断术前诊断水平的提高无疑会提高MBO 患者手术治疗效果。随着人体识别技术、靶向纳米影像学技术和3D 打印技术等的出现和进步,术前清晰、立体显示肠道连续性成为可能,外科医师可以根据术前检查结果制定更有针对性的手术方案。腹部CT 扫描和3D 打印技术相结合可非侵入性确定胃人体测量数据以及创建逼真的离体胃模型,见图4A[37] ;磁共振成像(nuclear magnetic resonance imaging,MRI)结合三维信号采集、滤波等多式联运数据采集技术可清晰模拟整个胃肠道的连续性,见图4B[38]。图3 MBO肠造口术后远端留置空肠营养管(A);MBO 肠造口术后远端留置空肠营养管,肠内营养治疗后部分营养液从梗阻肠段回流至造口袋,肠内营养部分吸收(B)5.2 肿瘤细胞减灭术与腹腔温热灌注化疗联合治疗癌性肠梗阻 腹膜是晚期肿瘤患者常见的转移部位之一,可以引起MBO。肿瘤腹膜转移患者传统上认为预后差,手术治疗没有显著意义。随着外科技术进步和近年来多学科综合治疗进展,一些腹膜转移伴发MBO的治疗策略发生了巨大变化。肿瘤细胞减灭术(cytoreductivesurgery,CRS)加术中、术后腹腔温热灌注化疗(intraperitonealhyperthermicchemotherapy,IPHC)联合应用, 可以明显提高MBO患者的总体治疗效果,甚至有部分患者获得长期带瘤生存的机会,见表1[39-44]。CRS 手术的基本原理是将腹膜视为一个单独的器官,肿瘤虽然侵犯腹膜,但由于存在腹膜屏障,肿瘤可能局限在腹膜这一三维空间之内,完整腹膜切除的CRS 手术可以达到最大程度减灭肿瘤细胞,见图5。在手术减灭了大部分肿瘤细胞后,IPHC 具有根除微小癌灶和游离癌细胞的优点,延长患者生存期和提高患者生存质量。过去的10 年中,CRS、IPHC 和恢复肠道连续性的手术联合全身化疗、靶向治疗的综合方法在临床实践中已被越来越广泛的接受,在一些癌症中心如欧洲、美国、日本和澳大利亚已作为治疗肿瘤腹膜转移伴发MBO 的最佳选择[45]。图 4 CT 胃3D 离体模型(A);MRI 胃肠道3D 打印图像(B)5.3 姑息手术与其他治疗方法的联合应用MBO其他一些新的治疗模式是姑息性手术后给予患者营养和代谢治疗,以及一般情况改善基础上联合化学治疗、靶向治疗或中医、中药治疗等[46]。随着这些治疗方法的进展,部分MBO患者可能从中获益。然而,目前已开展的临床试验表明,这些治疗迄今为止并没有使MBO患者总体获益获得质的提高,除非未来化学治疗、靶向治疗等治疗措施有明显的进展[47]。MBO的多种手术治疗方式仍在探索之中,如各种肠梗阻“隧道再通”技术、术中射频消融、放射性粒子植入和介入治疗等[46]。6结论MBO 姑息性手术可缓解梗阻症状、恢复进食,部分患者还获得减瘤和进一步治疗的机会[48]。然而,手术死亡率和并发症发生率均很高,而且重新发生梗阻率也高达6%~47%。对于生存短暂的患者来说,有相当比例的患者不得不将最后的时光留在手术的恢复过程中,而且还要花费不菲的医疗费用。这些信息可以帮助医生和患者根据病情、经济和价值观取向决定是否行姑息性手术[49]。图 5 CRS 手术过程Note: A: Intraoperative view of a patient judged as unresectable due to extensive small bowel involvement; B: Mucin decompression in a patient with pseudomyxoma peritonei; C: Parietal peritonectomy and omental cake in a patient who underwent total peritonectomy; D: Removal of liver metastasis in the form of superficial invasion bystrippingofGlissoncapsule;E:Excisionofnoduleswithinsmallbowel mesentery; F: Obturator nerve and iliac vessels following pelvic peritonectomy and lymph node dissection; G: Completed right diaphragmatic peritonectomy, bare diaphragmatic fibers and excised specimen (blue arrow right kidney, black star right adrenal gland); H: IPHC application with closed abdominal technique (temporary closure of the abdomen leaving anastomoses for after HIPEC). Thin white cables are heat probes对外科医生而言,这些数据可以用来和患者及其家属进行坦诚的讨论和交流[50, 51]。首先,医生可以告诉患者手术对症状缓解的概率及持续时间,以及这些潜在的好处需要付出的代价,包括较高的梗阻再发生率、手术相关的严重并发症等。此外,虽然姑息治疗可能会在短时间内实现症状缓解,但对术后生活质量提高没有实质性影响。其次,外科医师应该注意到 :对于身患绝症、预期寿命有限的患者来说,对术后并发症的处理和进一步治疗有强烈的抵触情绪,医生应该在术前了解患者及其家属的这种心态。手术的目的和重点是提高患者的舒适度和生活质量,姑息性手术的设置,舒适度是首要目标[52] 。对于患者来说,这些数据说明了MBO 姑息性手术治疗能真正实现什么。不可治愈的肿瘤患者往往希望从姑息性手术中获得可观的收益甚至治愈的希望[53]。本文提供的数据可以让患者和家属直接得到可以预期的、更现实的术后结果。患者也应该被告知,虽然姑息性手术可以缓解症状,但代价之一是有可能将剩余生命的大部分时光消耗在医院。因此,手术的选择应该在患者的目标、治疗费用、剩余生命尽可能在家中与亲人一起度过等治疗和情感因素之间进行权衡[54]。不同的肿瘤有不同的行为和可变的治疗反应, 如生存率和再梗阻率。虽然 MBO 是很多肿瘤患者的共同终点,姑息性干预的结果可能差别很大,需要确定MBO 的原因,特别是患者以前的整个治疗过程。医学进展可能改善部分治疗反应良好的MBO 患者的结局,但起码在革命性的治疗方法出现之前,MBO 患者手术仍是一项技术、情感和希望的博弈[55]。
案例分享:61岁的阿婆行腹腔镜胃癌根治术术后5天顺利出院了,前后总共住院时间8天。ERAS的措施起着重要作用。术前:缩短禁食禁水时间,术晨口服液体等,术中:高质量的微创手术,精细化操作,损伤控制,体温保护,液体控制,不常规留置鼻胃管等术后:有效镇痛,24小时内进食,拔除尿管及下床活动等。围手术期适度的营养支持。这一系列的措施让病人安全,舒适,有尊严地度过围手术期。与其说ERAS能节省医疗资源,加快床位周转。倒不如说它和MDT一样,从以疾病为中心回归到以病人为中心,基于循证医学证据,为患者制定最佳的诊疗方案。中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)中国加速康复外科专家组一、前言加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)指为使患者快速康复,在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施,以减轻患者心理和生理的创伤应激反应,从而减少并发症,缩短住院时间,降低再入院风险及死亡风险,同时降低医疗费用。近年来,ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域,均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中,正在逐步形成中国特色的ERAS路径。在此背景下,普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况,共同制定此共识,以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。二、术前准备完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件,包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。(一)术前宣教多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪,担心手术的成功与安全,害怕术中术后的疼痛及并发症,个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪,均会造成不良的应激反应,妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素[1],医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议,缓解患者紧张焦虑情绪,以使患者理解与配合,促进术后快速康复。(二)营养不良的筛查和治疗营养不良是术后并发症的独立预后因素[2],筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容,在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险:(1)6个月内体重下降10%~15%或更高;(2)患者进食量低于推荐摄入量的60%,持续>10 d;(3)体重指数<18.5 kg/m2;(4)清蛋白<30 g/L(无肝肾功能不全)。术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养,根据患者个体情况设定每日营养目标[3]。一项随机对照临床试验的结果显示,对严重营养不良患者(营养不良风险调查评分≥5分)进行术前营养支持,可将术后并发症发生率降低50%;对于此类患者推荐术前7~10 d行肠内营养治疗;若仍无法满足基本营养需求(<推荐摄入量的60%),推荐术前7~10 d联合肠外营养治疗;而在评分3~4分的患者中,术前营养支持并不降低术后并发症发生率或缩短住院时间[4]。(三) 禁食及口服碳水化合物长时间禁食使患者处于代谢的应激状态,可致胰岛素抵抗,不利于降低术后并发症发生率。建议无胃肠道动力障碍患者术前6 h禁食固体饮食,术前2 h禁食清流质。若患者无糖尿病史,推荐手术2 h前饮用400 ml含12.5%碳水化合物的饮料,可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪,降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。(四)预防性应用抗菌药物切口性质是预防性应用抗菌药物的重要依据。清洁手术(Ⅰ类切口)通常不需要预防性应用抗菌药物,仅在下列情况时可考虑预防用药:(1)手术范围大、时间长、污染机会多等;(2)手术涉及重要器官,如颅脑手术、心脏手术等;(3)异物植入如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器留置、人工关节置换等;(4)存在感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等。清洁-污染手术(Ⅱ类切口)和污染手术(Ⅲ类切口)需要预防性使用抗菌药物。对于已存在感染(Ⅳ类切口),术前即治疗性应用抗菌药物的患者,不属于预防应用范畴。结直肠手术术前预防性使用抗菌药物可明显减少术后伤口感染的风险[5],术前预防性使用抗菌药物亦可使胸心外科、血管外科、髋关节或膝关节置换等患者获益[6]。抗菌药物的选择应同时针对厌氧菌和需氧菌,并根据药物半衰期和手术时间及时补充。若手术时间超过3 h或超过所用药物半衰期的2倍以上,或成人出血量超过1 500 ml时,术中应及时补充单次剂量抗菌药物。(五)预防性抗血栓治疗恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素,存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗,术后深静脉血栓形成发生率可达30%,致死性肺栓塞发生率近1%。推荐中、高危患者(Caprini评分≥3分)手术前2~12 h开始预防性抗血栓治疗,并持续用药至出院或术后14 d。静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外,必要时应联合机械措施,如间歇性充气压缩泵或弹力袜等。三、呼吸系统管理及并发症防治呼吸系统管理是ERAS的重要环节且贯穿围手术期全程。有研究结果显示,37.8%的外科手术患者合并肺部并发症[7],对于高危患者积极进行干预有助于提高肺功能及对手术的耐受性,明显降低术后肺部并发症发生率,缩短住院时间。(一)术前肺功能评估评估方法包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺功能检查等。术前肺功能评估可预测手术效果及术后并发症,有助于选择手术类型和手术范围。必要时可行心肺运动试验,有助于识别高危患者,同时可作为制定患者运动负荷量的依据。(二)肺康复锻炼术前在指导下戒烟(至少2周);戒烟4周可降低围手术期并发症发生率。制定呼吸锻炼计划,通过指导患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法,帮助患者保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物。术后应鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽,保持呼吸道通畅。(三)药物治疗临床常用气道管理药物主要包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂和黏液溶解剂等,给药方式包括静脉、口服和雾化吸入等。雾化吸入糖皮质激素可减轻气道炎症反应,对于围手术期气道应激调控具有重要作用。对于存在气道高反应性和肺功能下降的高危患者,如年龄>65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等,推荐术前1周至术后3个月行雾化吸入糖皮质激素治疗。雾化吸入支气管舒张剂可有效降低迷走神经张力,缓解反应性高张高阻状态,预防支气管痉挛及其他围手术期气道并发症。合并基础肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者推荐使用β2受体激动剂和抗胆碱能药物维持吸入至手术当日。四、麻醉管理的优化随着技术的进步与管理理念的更新,麻醉已不局限于提供良好的手术条件与保障患者术中的安全,其贯穿于术前准备、术中处理及术后康复等整个围手术期的诸多环节,在ERAS的实施中具有举足轻重的作用。(一)麻醉前评估和处理麻醉的术前评估和处理主要包括5个方面。1.心血管系统和呼吸系统功能评估。2.外科术后急性肾功能不全的预后因素:年龄>56岁,男性,急诊手术,胸腔和腹腔内手术,需要口服药物或胰岛素治疗的糖尿病,充血性心力衰竭,腹水,高血压,术前轻、中度肾功能不全等。3.贫血:贫血是术后并发症和死亡的独立预后因素,需进行良好的术前评估与处理。4.治疗的优化:患者戒烟、戒酒,积极治疗合并症,力争达到最佳状态。5.麻醉前用药:术前加强与患者交流,减轻患者紧张焦虑情绪,可使用短效抗焦虑与镇痛药物,老年患者应替换苯二氮类药物。(二)麻醉选择1.麻醉方法:全身麻醉、区域阻滞及两者的联合使用等均为ERAS理念下可选的麻醉方式,既能满足镇静、镇痛、提供良好的手术条件等基本要求,亦能有效减少手术应激,有利于促进患者术后康复。2.麻醉药物:尽可能使用短效药物。常用药物如下:(1)吸入全身麻醉药物:七氟醚、地氟醚;(2)静脉全身麻醉药物:丙泊酚、依托咪酯。老年患者尽可能避免使用咪达唑仑;(3)肌松药:首选中效肌松药,如罗库溴铵、维库溴铵及顺阿曲库铵等,避免使用长效肌松药;(4)阿片类药物:芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等。全身麻醉诱导可以应用短效药物,如丙泊酚、瑞芬太尼等。为了使患者快速苏醒及恢复,麻醉维持阶段可用静脉麻醉药丙泊酚或辅以短效吸入麻醉剂。近期研究结果表明,瑞芬太尼可降低神经外科患者术后脑缺血性损伤风险及心肌损伤风险[8-9]。(三)麻醉管理1.麻醉深度管理:无论采用何种全身麻醉方法,均需达到适合的麻醉深度。既要避免术中知晓,也要避免麻醉过深;既有利于快速苏醒,也有利于减少麻醉不良反应。建议行麻醉深度监测。(1)吸入麻醉:维持吸入麻醉剂呼气末浓度0.7~1.3个最低肺泡有效浓度,或脑电双频指数40~60;(2)静脉麻醉:维持脑电双频指数40~60;(3)老年患者避免长时间脑电双频指数<45。2.呼吸管理:控制吸入氧浓度至动脉氧分压与氧饱和度正常即可,尽可能避免长时间高浓度氧(FiO2>80%)吸入;采用肺保护性机械通气策略。3.肌松监测和术后残余肌松作用的预防:(1)术中使用足量肌松药以确保外科术野的暴露,创造良好的手术条件;(2)腹腔镜手术建议采用深度肌松,以改善显露、降低人工气腹压力、减少并发症;(3)术中评估神经肌肉阻滞程度,推荐进行肌松监测,避免肌松药过量,并有助于指导气管拔管;(4)术毕可在机械通气的保护下等待肌松药作用的自然消失,也可使用胆碱酯酶抑制剂逆转非去极化肌松药的作用。无论采用何种策略,均需确认患者咽喉部保护性反射已经恢复且4个成串刺激比值>0.9时方可拔除气管导管。4.术中保温:术中监测体温,可采用预加温、提高手术室室温、使用液体加温装置、加温毯、暖风机等措施维持患者术中中心体温>36 ℃。5.液体治疗:液体治疗的目的是通过优化循环容量以改善组织灌注,应使患者的血容量和心血管功能相匹配,避免容量不足及容量过负荷。(1)中小手术可遵循“标准方案”(生理需要量+术前液体丧失量+液体再分布量+麻醉后血管扩张)补充平衡晶体液,基础量为1~2 mlkg-1h-1,按需给予1~2 L的补充剂量;术中失血量可按1∶1补充晶体液、胶体液和(或)血制品;监测呼吸频率、心率和血氧饱和度,据此评估患者的容量状况及麻醉深度,评估容量和心血管功能的匹配程度。(2)复杂性手术需要精准的补液方案,采用“目标导向液体治疗”策略,完善监测,避免血管外容量过负荷及组织水肿。(3)目标导向液体治疗:建立血流动力学监测(每搏输出量、心排血量、收缩压变异率、脉压变异率及每搏输出量变异率等)后,以1~2 mlkg-1h-1平衡盐晶体液为基础,根据监测指标进行补液试验。以每搏输出量为例,当每搏输出量下降时,给予200~250 ml胶体液或平衡盐晶体液;若每搏输出量增加10%~15%或更高,继续补充200 ml液体;如每搏输出量增加少于10%,停止补液试验,继续给予基础补液。(4)使用血管活性药物治疗区域阻滞后血管扩张导致的低血压。(5)现有证据表明,术中首选补充平衡盐晶体溶液。6.血糖控制:术中使用胰岛素控制血糖接近正常(<10 mmol/L),并注意避免低血糖。7.预防下肢深静脉血栓形成:建议术中使用下肢加压装置预防下肢深静脉血栓形成。8.预防术后恶心呕吐:患者发生术后恶心呕吐的预后因素包括[10-11]:女性、不吸烟、术后恶心呕吐或晕动症病史、美国麻醉师协会分级低、高度紧张焦虑、偏头痛;使用吸入麻醉药、使用氧化亚氮、使用阿片类药物、手术时间长、腹腔镜手术方式等。降低术后恶心呕吐基础风险的推荐措施有:应用局部麻醉,避免全身麻醉;避免使用吸入麻醉药;静脉麻醉药首选丙泊酚;适当水化;尽量限制使用阿片类药物等。五、疼痛治疗疼痛是患者术后主要的应激因素之一,可导致患者术后早期下床活动或出院时间延迟,阻碍外科患者术后康复、影响患者术后生活质量。因此,疼痛治疗是ERAS非常重要的环节,其目标包括:良好的镇痛效果;较小的不良反应和并发症;维护良好的器官功能;有利于患者术后康复;较高的性价比。提倡建立由麻醉医师、外科医师、护理与药剂人员组成的术后急性疼痛管理团队,以提高术后疼痛治疗质量,提高患者的舒适度和满意度,减少术后并发症。(一) 原则及方法1.预防性镇痛和多模式镇痛[12]:预防性镇痛是通过对患者术前、术中和术后全程的疼痛管理,达到预防中枢和外周敏化的效果,从而减少急性疼痛向慢性疼痛的转化。多模式镇痛是联合应用各种方法或药物,从而达到减少阿片类药物的用量及其不良反应的目的。2.方法:(1)神经阻滞:胸部手术推荐椎旁阻滞与置管,腹部盆腔手术推荐腹横肌平面阻滞、腹直肌后鞘阻滞,上肢手术推荐臂丛神经阻滞和置管,下肢手术推荐腰丛、股神经和坐骨神经阻滞与置管。(2)椎管内镇痛:常用于胸部与上腹部手术。(3)静脉镇痛:门诊手术和小手术术后可采用单次或间断静脉注射给药镇痛。一般术后镇痛采用持续静脉注射给药,推荐使用患者自控镇痛方法,达到持续镇痛和迅速抑制暴发痛的目的。(4)口服给药:常用口服药物有对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药物、可待因、曲马多、羟考酮、氢吗啡酮,丁丙诺啡速释制剂、控释制剂和缓释制剂,以及对乙酰氨基酚与可待因、曲马多或羟考酮的复合制剂等。适用于:①术前口服给药预防性镇痛;②清醒、非胃肠道手术、术后胃肠功能恢复良好患者的术后轻中度疼痛控制;③静脉镇痛后口服给药延续镇痛;④其他途径镇痛的补充。(5)皮下或肌肉注射给药:常用药物包括非甾体类抗炎药物、曲马多、哌替啶、吗啡和羟考酮的注射剂。适用于门诊和短小手术后单次给药,连续使用不超过5 d。(6)切口局部浸润:采用长效局部麻醉药物罗哌卡因可达到术后12 h的切口镇痛效果,常和其他方式复合使用。3.药物选择:(1)多种药物联合使用应遵循个体化原则。不同药物的作用机制不同,药物联合应用可发挥协同或相加作用,减少各个药物的剂量和不良反应,达到最大效应-不良反应比。局部麻醉药推荐使用中长效药物,如罗哌卡因和布比卡因。弱阿片类药物主要用于轻中度急性疼痛的治疗;强阿片类药物可用于中重度疼痛的治疗,如舒芬太尼、吗啡、羟考酮等,建议小剂量分次滴定使用阿片类药物,以使用最少的药物得到最好的镇痛效果,减少不良反应的发生。非甾体类抗炎药物与选择性环氧合酶2抑制剂,可用于:①术前预防性镇痛;②减少阿片类药物的用量,进而减少其不良反应,改善镇痛效果;③治疗镇痛泵停止使用后的残余痛;④阻止痛敏感形成,预防术后慢性疼痛。(2)镇痛药物联合应用方案:①阿片类药物或曲马多与对乙酰氨基酚联合应用,对乙酰氨基酚每日用量1.5~2.0 g,可减少20%~40%的阿片类药物用量;②对乙酰氨基酚与非甾体类抗炎药物联合应用,两者各使用常规剂量的1/2,可发挥镇痛协同作用;③阿片类药物或曲马多与非甾体类抗炎药物联合应用,可减少20%~50%的阿片类药物用量,并可抑制中枢和外周敏化,降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率;④阿片类药物与局部麻醉药联合用于硬膜外镇痛;⑤氯胺酮、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等与阿片类药物联合应用,实施多靶点镇痛。(二)术后疼痛治疗的评估和不良反应处理应及时采用视觉模拟评分法、数字等级评定量表、语言等级评定量表等对患者静息与运动时的疼痛强度进行评估,同时评估术后疼痛治疗的效果,评估并积极治疗恶心呕吐、瘙痒、肠麻痹等不良反应。六、减少手术应激应激是神经内分泌系统对疾病及医疗行为的刺激所产生的反应,可以影响多器官和多系统,包括促进分解代谢、降低免疫功能、导致血栓形成、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担,甚至诱发器官功能不全等。手术后由于激活神经内分泌系统及炎性应激反应,代偿不足或代偿过度均可致术后器官功能障碍。减少手术应激是ERAS理念的核心原则,也是患者术后康复得以加速的基础。手术创伤、术中失血、低温、不适当的液体治疗、术后疼痛及患者长期不活动等引起的应激反应,是发生术后并发症的重要病理生理基础。减少手术应激的基本原则为精准、微创及损伤控制。(一)应激性黏膜病变(stress-related mucosal disease,SRMD)SRMD是严重应激所致急性胃肠道功能障碍的重要表现,74%~100%的危重患者可发生不同程度的SRMD。在这些患者中,15%~50%表现为隐性出血,5%~25%为显性出血,0.6%~5.0%为大出血,出血患者病死率高达50%[13]。颅脑损伤后,SRMD发生率高达91%[14]。颅脑损伤并发库欣溃疡后,出血率和出血病死率分别高达47%和50%[15]。预防和治疗SRMD将有助于提高围手术期安全性、缩短住院时间和降低医疗费用。药物预防SRMD的目标是控制胃内pH值≥4,SRMD出血后的胃内pH值需要提高到至少6,以促进血小板聚集和防止血栓溶解。研究证实,质子泵抑制剂可有效预防SRMD,减少术后上消化道出血及出血所致的死亡风险,进而缩短住院时间[16]。(二)微创手术中的精细操作、采用微创技术、爱护组织、减少术中创伤与出血及缩短手术时间等,均可减轻术后炎性应激反应的程度。(三)药物干预应激导致白细胞介素6等促炎因子的激活,诱发全身炎症反应综合征,而复杂手术后的全身炎症反应综合征与患者的预后密切相关。通过药物调控降低机体的炎症反应可以降低发生并发症和器官功能失常的风险。常用抗炎药物有糖皮质激素、水解酶抑制剂、非甾体类抗炎药物等等。糖皮质激素是经典的抑制炎症反应、减轻应激的药物,围手术期应用糖皮质激素有助于减轻手术应激、减轻疲劳从而促进恢复,但也会增加切口愈合不良、SRMD、高血糖、感染的风险,临床应用需谨慎。广谱水解酶抑制剂等药物能抑制多种炎症介质的释放,如肿瘤坏死因子、白细胞介素1或6等,达到减轻炎症反应的效果,目前已被推荐用于肝切除围手术期管理。七、术后相关问题处理原则包括术后监测、导管管理、切口管理、促进肠功能恢复及早期活动等,是连接术前准备、手术与术后康复的桥梁。处理得当,能够使手术应激反应减轻到最小程度,缓解术后焦虑,减少并发症,有助于促进患者快速康复,缩短住院时间。(一)引流管的留置与拔除选择性应用各类导管,尽量减少使用或尽早拔除,有助于减少感染等并发症,减少对术后活动的影响及患者术后康复的心理障碍。手术后不推荐常规使用鼻胃管,仅在发生胃排空延迟时选择性使用。Meta分析及系统评价结果均表明,与常规留置鼻胃管相比,不使用鼻胃管减压的患者肺部并发症明显减少,排气及饮食时间提前,住院时间缩短,腹部并发症并未增加[17]。应避免使用导尿管或尽早拔除,因其可影响患者的术后活动、增加感染风险,是住院时间延长的独立预后因素。无特殊情况下,术后1~2 d即可拔除导尿管。对于导尿管预计留置时间超过4 d的结直肠及盆腔手术,可选择耻骨上膀胱穿刺引流术,有助于减轻患者的不适感,降低泌尿系统感染的发生率。传统理念中,术后应常规留置引流管以防治积液、出血、吻合口瘘及感染等并发症。近年来Meta分析结果显示,吻合口周围引流管留置与否对患者术后并发症及结局并无明显影响,留置引流管可能影响患者术后早期下床活动,增加术后并发症并延长住院时间[18]。因此,不推荐常规留置引流管,在手术创面存在感染,吻合口存在血运不佳、张力过大及可能导致愈合不良的其他因素等情形下,建议留置引流管。胰腺手术需常规放置腹腔引流管。(二)切口管理注意术后切口的清洁及监测,及时发现并处理切口并发症如血肿、伤口裂开及伤口感染等。根据患者年龄、营养状况、切口部位、局部血供等决定缝线拆除时间。(三)促进肠功能恢复术后肠麻痹可推迟患者早期经口进食时间,是决定患者术后(尤其是腹部术后患者)住院时间长短的主要因素之一。预防术后肠麻痹的措施包括:多模式镇痛、减少阿片类药物用量、控制液体入量、实施微创手术、使用选择性外周阿片受体拮抗剂、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期进食和下床活动等。目前缺乏高质量的证据支持使用某种特定药物可刺激术后肠功能恢复。(四)早期下床活动长期卧床不仅增加下肢静脉血栓形成的风险,还会产生其他不良影响,如胰岛素抵抗、肌蛋白丢失、肺功能损害及组织氧合不全等。研究结果显示,术后1~3 d早期下床活动与ERAS成功与否明显相关[19]。应积极鼓励患者从术后第1天开始下床活动并完成每日制定的活动目标,如术后第1天下床活动1~2 h,至出院时每天下床活动4~6 h。术后充分镇痛是促进患者早期下床活动的重要保障。八、营养支持营养支持治疗是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下,通过肠内或肠外途径进行补充,为患者提供全面、充足的机体所需各种营养素,以达到预防和纠正患者营养不良,增强患者对手术创伤的耐受力,促进患者早日康复的目的。合理的营养支持应充分了解机体各种状况下的代谢变化,正确进行营养状况评估,选择合理的营养支持途径,提供合适的营养底物,尽可能地避免或减少并发症的发生。(一)尽快恢复经口进食术后患者应尽快恢复经口进食,可降低感染风险及术后并发症发生率,缩短住院时间,且不增加吻合口瘘发生率。关于早期进食时间,不同疾病有所差异;直肠或盆腔手术患者,术后4 h即可开始进食;结肠及胃切除术后1 d开始进食进水,并根据自身耐受情况逐步增加摄入量;胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后3~4 d逐渐恢复经口进食。另外还可根据患者意愿恢复进食;一项多中心临床研究结果显示,上消化道手术后第1天起根据患者意愿进食,与常规营养支持方案比较不仅未增加术后并发症发生率和病死率,而且康复速度更快[20]。(二)补充口服营养制剂尽管尚缺乏足够证据,但建议对于术前存在营养不良的患者于早期进食过程中给予口服营养制剂,以达到目标摄入量。对于出院时仍存在营养不良的患者,推荐在院外持续口服营养制剂数周。(三)管饲营养及肠外营养管饲营养及肠外营养在ERAS计划中不作为常规推荐,但在合并感染、吻合口瘘、胰瘘等情况下应予考虑实施。对于术后1周联合口服补充营养仍无法满足推荐摄入量的60%时,应考虑管饲肠内营养;若管饲营养仍达不到推荐摄入量的60%时,应给予补充性肠外营养或全肠外营养。九、出院标准及随访应特别强调,缩短患者住院时间及早期出院,并非ERAS的终极目的。因此,应在患者康复的基础上,详实制定患者的出院标准并遵照执行。基本标准为:无需液体治疗;恢复固体饮食;经口服镇痛药物可良好止痛;伤口愈合佳,无感染迹象;器官功能状态良好;自由活动。针对ERAS患者应加强出院后的随访和监测,通过电话或门诊指导患者对切口及引流管的护理,对可能的并发症应有所预料和警惕,建立“绿色通道”,随时满足患者因并发症而再次入院的需求。十、结语近20年来,微创理念的普及、腔镜技术的广泛应用、循证医学模式的建立等,都为ERAS提供了临床应用的可能性与可行性。ERAS理念的实施是一项系统工程,涉及诊疗活动的各个环节,提倡建立由外科医师、麻醉师、护士、理疗师、甚至心理专家共同参与的规范化的管理团队,制定明确、标准化的目标。既要遵循循证医学证据,也要尊重医院特别是患者的客观实际。特别应强调,临床实践中不可一概而论,更不可机械、教条地简单化理解ERAS理念及各种优化措施。践行ERAS仍需坚持个体化原则,以使患者最大获益。
这是笔者所在的温州医科大学附属第一医院胃肠肿瘤多学科团队治疗的一个进展期胃癌新辅助化疗的案例,虽然治疗效果较好,患者及家属也很满意,但其中存在些许不足,供大家参考了解。详情见下面的PDF文件。
什么是胃癌新辅助化疗?胃癌新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy),又称术前化疗,主要目的在于使肿瘤缩小,降低分期,提高手术切除率,改善治疗效果,同时有为病人术后的辅助化疗提供方案选择依据。胃癌新辅助化疗的理论基础?1、病变较早的I期胃癌,手术切除是目前唯一可能根治胃癌的手段。但是对于进展期胃癌,尤其出现肿块侵犯浆膜甚至突破浆膜的,或则淋巴结转移的胃癌,单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治, 即便扩大切除和淋巴结清扫范围,仍然如此。没有出现远处转移的胃癌患者,姑息切除的效果较之未手术者效果要好。那么,积极寻求其他可能根治肿瘤的手段和提高手术切除率,尤其是根治性切除率成为改善胃癌患者预后的两大目标。2、代表性临床研究:MAGIC(Medical Research Council Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy)研究。来自欧洲的MAGIC研究入组了503例患者,随机分为围手术期化疗组和单纯手术组。前者手术前后分别接受3周期ECF方案化疗,化疗后3-6周接受手术,后者直接进行手术。结果显示,患者对化疗耐受性良好;化疗组和单纯手术组分别有69%和66%的患者接受了根治性切除;围手术期化疗组5年生存率显著高于单纯手术组(36%对23%,P<0.001),中位总生存(OS)期也显著延长(HR=0.75,P=0.009)。胃癌新辅助化疗和术后化疗有何不同?新辅助化疗主要是在术前进行化疗,可以使肿瘤缩小、降期,利于手术治疗;而术后化疗是胃癌术后辅助治疗的手段,进一步巩固手术治疗效果。二者最大的不同在于,新辅助化疗一定跟手术相关,如果不是以手术为目的的化疗就不能称为新辅助化疗。胃癌新辅助化疗疗程和方案?胃癌新辅助化疗的时间一般是3个月,化疗方案不同周期数也不同。如果需要三周时间完成,大概需要化疗3-4个周期。化疗结束后一般休息1月左右进行手术治疗。常用的化疗方案是两药或者三药联合(口服加针剂),方案选择需要结合病人年龄,机体功能状态评分(PS),营养状况,基础疾病,术前临床分期(cTNM),肿瘤大小,侵犯深度,淋巴结转移情况。一般年纪轻,功能状态评分良好,肿瘤负荷大的,可以选用更强的三药方案,反之选择两药。术前化疗时间不宜太长,会增加手术风险。哪些胃癌病人需要新辅助化疗? 新辅助化疗的根本目的在于肿瘤的根治。选择新辅助化疗的患者常常是肿瘤分期都比较晚但是手术可切除,比如浸润深度达T3、T4期,且淋巴结转移阳性的患者,2011年版卫生部胃癌诊疗规范推荐T3/4N1-3M0的局部进展期胃癌(笔者认为部分13、14及16组淋巴结转移的Ⅳ期患者,也适用)。这类外科手术很难达到生物学意义上的根治。这样的患者可以采取新辅助化疗,使肿瘤缩小甚至降期,利于手术的进行和整体的治疗效果。胃癌病人新辅助化疗的副作用有哪些?化疗有可能引起胃肠道反应、骨髓抑制、神经系统毒性较多见,常见的是食欲下降、恶心呕吐以及血象变化,比如白细胞下降,但这些不良反应都可以通过药物控制,并且化疗结束后也会逐渐恢复。笔者曾多次遇到胃癌患者,化疗进食不适,胃口不佳,行化疗一个疗程后,胃口改善,体重增加,精神状态改善,因此,胃癌的新辅助化疗不一定带来的都是副作用,有些病人因为化疗起效,反而肿瘤引起的症状得到改善。切记,胃癌新辅助化疗一定要找正规的大医院里经验丰富的医生进行治疗。胃癌新辅助化疗的手术时机?胃癌新辅助化疗最好是能够达到肿瘤缩小降期的状态,并且肿瘤缩小的越多,手术的效果就越好。因此,必须按照医生的嘱咐及时检查随访,原则上每次化疗前均要复查血常规,血生化和消化道肿瘤标志物,另外化疗期间需复查腹部增强CT或者MRI,评估肿瘤退缩情况,及时制定手术方案。一般化疗不超过三个月。胃癌新辅助化疗后能做腹腔镜微创手术治疗吗? 目前,国际上胃癌微创手术主要针对早期胃癌,国内部分有经验的胃癌中心针对部分进展期胃癌开展腹腔镜手术。新辅助化疗的胃癌病人大多是分期偏晚的,即使不化疗,微创手术下的胃癌根治术效果也比较难达到开放下淋巴结清扫的程度,而化疗后组织呈纤维化改变,组织间隙不清,增加了手术难度。腹腔镜微创技术可适用于开放手术前的探查,评估化疗效果,不建议用于胃癌根治术。胃癌病人新辅助化疗期间疾病进展该怎么办?新辅助化疗可以对手术的患者进行筛选。如果胃癌患者在新辅助化疗期间病情进展甚至转移,说明肿瘤生物学行为差,这样的患者不适合手术;假如不做化疗直接手术,术后很快就会复发。针对这类患者,需要进一步通过胃癌多学科讨论(MDT),制定治疗方案。这类患者常常不建议手术。精准规范的胃癌新辅助化疗,首要条件是进行胃癌患者分层,准确的分层依靠临床各种影像内镜病理检查的的评估,制定合适的人群和化疗方案,进行密切的治疗监测,根据化疗效果决定最佳手术时机,术后根据病理评效,提供最佳的术后化疗决策依据。虽然目前胃癌新辅助仍有众多问题亟待解决,但是我们乐观地相信,随着理论研究进展,新型靶向药物的出现,胃癌的新辅助治疗将会在胃癌的综合治疗中发挥越来越重要的作用,并为胃癌患者带来更多获益。以上内容为原创,未经许可,请勿转载!
多学科诊疗的概念(MDT)由多个学科的专家组成相对固定的专家组,基于循证医学证据,定期定时定址的会议,为肿瘤患者提供科学,规范,个体化的治疗方案的诊疗模式。多学科诊疗模式与传统模式的区别1、胃癌的传统诊疗模式:以疾病为中心,治疗选择受限,病人需辗转于不同科室进行咨询诊疗,方案和效果往往取决某一个医生的水平。2、胃癌的MDT诊疗模式:以病人为中心,多学科专家联合诊疗,共享多学科胃癌诊疗最新进展,精确评估,制定符合该肿瘤病人的治疗方案。3、简单地说,胃癌是敌人,抗癌治疗就像打战,传统模式好比单兵作战,MDT模式好比多兵种协同作战。胃癌为什么需要多学科诊疗(MDT)胃癌是全身性疾病,病因机制复杂,异质性强,不同部位的胃癌表现不一样,不同病理类型的胃癌生物学行为有差异,不同转移方式的胃癌处理也有较多不同,不同时期的胃癌治疗原则也是不一样,胃癌治疗是一个长时间过程,在每一个治疗节点都需要做好正确的决策;因此,单靠某一学科医生的力量不足以胜任整个胃癌的治疗,必须联合各专科的所有力量,才能发挥协同效应,使得治疗效果得到最大化。哪些胃癌需要多学科讨论 原则上,所有胃癌病人都需要多学科讨论。基于现实医疗情况,笔者认为:1、肿瘤侵犯浆膜外的其他组织器官的或者BorrmannⅣ型;2、胃周多发淋巴结肿大,大的短径大于1.2cm,或者融合淋巴结包绕血管;3、胃癌伴有肝,腹膜,卵巢和或肺转移及其他多发转移;4、需要特殊辅助化疗决策的病人;5、胃癌术后复发;6、怀疑是胃癌,但诊断不明确;7、主管医生认为需要MDT讨论的 。我院多学科诊疗的简介1、一般情况:笔者所在的胃肠肿瘤多学科团队已经在胃癌多学科交流有3年多时间,而面向住院和门诊患者的胃肠肿瘤多学科诊疗(MDT)门诊已经于2017年7月17日正式开诊,宗旨是以病人为中心,多学科协作,提高生活质量,延长生存时间。团队被评为中国医师协会外科医师分会MDT专委会颁发的2015-2016年度优秀MDT团队称号。2、诊疗流程:MDT由门诊医生和各专科医生提交病例,秘书负责制作PPT,审核检查资料,预约讨论,并在讨论前一天,将PPT提交各专家了解病例。讨论当日由秘书汇报病史和记录讨论结果。主席负责书写最终报告以及和患者家属互动答疑。每次讨论3-9人。从2017/7/17~2017/12/18,共讨论19次,共讨论了98个病人。平均约5人/次。每个病人约讨论10-30分钟。3、治疗效果例1:杨**,男性,67岁。术前胃底贲门恶性肿瘤经XeLox方案化疗后效果欠佳,经MDT多学科讨论后认为患者化疗效果SD,肿瘤仍然较大,淋巴结缩小不明显,暂不适合手术,予改用化疗方案,再3个疗程后讨论,原发病灶和淋巴结明显缩小,PR,予行了胃癌根治术,术后恢复顺利,目前随访中;例2:陈**,女性,65岁。经MDT讨论考虑BorrmannⅣ型,16组淋巴结肿大,考虑Ⅳ期的胃癌,予行新辅助化疗后,获得根治,患者和家属都非常满意,目前继续后续治疗中。例3:叶**,81岁,男性,食管胃结合部癌,位置较高,贲门不全梗阻,家属担心年纪大,风险大,畏惧手术,经MDT讨论后,专家细致分析肿块的位置,侵犯深度,食管累及情况和淋巴结转移情况,术前充分准备,营养支持,予行根治性胃癌手术,治疗过程顺利。
早期发现胃癌非常重要,因为早期诊断可以提高治疗成功的机会。以下是一些常用的早期发现胃癌的方法:1.定期体检:定期接受全面的健康体检,包括身体检查和相关的实验室检查。这可以帮助医生发现任何异常或潜在的疾病迹象,包括胃癌。2.胃镜检查(胃内窥镜):胃镜检查是最可靠的早期发现胃癌的方法之一。在这个过程中,医生会使用一根灵活的管子(胃镜)通过口腔插入食道和胃,以检查胃部组织的异常。如果发现可疑的病变,医生可以采取活组织检查(活检)来确定是否存在癌细胞。3.胃黏膜染色检查:这种方法使用染色剂(如甲苯胺蓝)来染色胃黏膜,以帮助医生发现潜在的病变。染色后,异常的组织可能呈现不同的颜色,从而提示可能存在的癌变。4.血液检查:虽然没有特定的血液检测可以单独用于胃癌的诊断,但某些血液标志物(如癌胚抗原)的异常水平可能提示存在胃癌的风险。血液检查可以作为辅助手段来筛查患者是否需要进一步的检查。如果您有胃癌的风险因素(如家族史、幽门螺杆菌感染等),或者出现与胃癌相关的症状(如消化不良、胃痛、食欲减退等),建议及时就医,咨询专业的医生。他们可以根据您的具体情况,确定最适合的早期发现胃癌的策略和检查方法。
饮食在预防胃癌方面起着重要的作用。虽然没有一种特定的饮食可以完全消除胃癌的风险,但以下建议可以帮助降低患胃癌的风险:1.多摄入新鲜水果和蔬菜:水果和蔬菜富含维生素、矿物质和抗氧化剂,有助于保护细胞免受损害。建议每天摄入5份以上的水果和蔬菜。2.选择高纤维食物:高纤维食物如全谷物、豆类、坚果和种子等可以帮助维持消化系统的健康,并降低胃癌的风险。3.控制盐的摄入:高盐饮食与胃癌风险增加有关。减少食用加工食品、咸菜和高盐调味品,选择低盐食品。4.避免过热食物:过热的食物和饮料可能对胃黏膜产生刺激,增加胃癌的风险。适度食用热食,避免过烫的食物和饮料。5.限制红肉和加工肉的摄入:大量摄入红肉和加工肉与胃癌的风险增加有关。选择鱼类、禽肉、豆类和蔬菜作为蛋白质的来源,适度食用红肉。6.健康的烹饪方式:选择健康的烹饪方式,如蒸、煮、烤或炖,避免过多使用油炸和高温烹饪。7.适度饮酒:过量饮酒与胃癌风险增加有关。男性每天饮用不超过两杯酒,女性每天不超过一杯。除了饮食,还有其他一些生活方式和环境因素也与胃癌的风险相关。保持健康的体重、戒烟、避免二手烟、减少暴露于致癌物质和定期进行体检等也是预防胃癌的重要措施。请记住,这些建议只是一般性的指导,如果您有特定的健康问题或需要个性化的建议,请咨询医生或营养师。